A partire da noi cittadini, come sottolineato da Rosanna Tarricone – ex direttrice Cergas SDA Bocconi – che, nell’articolo pubblicato sul Corriere della Sera lo scorso 26 gennaio, ci ricorda che il diritto di tutela della salute, sancito dall’articolo 32 della Costituzione, sia anche un dovere e una responsabilità collettiva; infatti, la più grande conquista di welfare del secolo – la sanità pubblica – è un privilegio garantitoci dai politici dell’immediato dopoguerra, i quali non andavano d’accordo sul nulla tranne che sul fatto di dover andare d’accordo.

Ciò detto, qual è lo stato dell’arte e quali sono le prospettive per la sanità italiana?

Quali proposte di miglioramenti possibili in un contesto di risorse caratterizzate da una disponibilità limitata?

Attingendo principalmente dai contenuti del Rapporto OASI 2024, a cura dell’Osservatorio Cergas SDA Bocconi, proviamo a sintetizzare i macro-trend e le evidenze più significative.

Trend demografici ed epidemiologici

L’Italia è un paese che, inesorabilmente, invecchia, con le persone sopra i 65 anni che, in base ai più recenti dati ISTAT, superano i 14 milioni; di questi, ben 4 milioni sono non autosufficienti.

La natalità continua la sua discesa e la mortalità cala: 6 neonati e 11 decessi per 1.000 abitanti.

Uno scenario in chiaroscuro poiché, se da una parte l’aspettativa di vita alla nascita cresce (83,1 anni, in recupero dopo il Covid-19), con l’Italia seconda in Europa alla sola Spagna, dall’altra, alla prospettiva demografica fa da contraltare quella epidemiologica: c’è, infatti, una differenza di 23,4 anni tra aspettativa di vita alla nascita e speranza di vita in buona salute, con marcate differenze regionali.

Queste ultime, oltre che negli esiti di salute, si riflettono negli indicatori di performance tra le aziende sanitarie e ospedaliere, con una crescente associazione negativa tra qualità delle istituzioni e mobilità passiva.

Dinamiche di spesa

Quanto poi alla spesa sanitaria, quella pubblica, benché nominalmente sia cresciuta con le ultime leggi di bilancio, è ben lontana dal 7% e più rispetto al PIL del biennio pandemico, attestandosi oggi al 6,3%, cifra che si prevede resterà sostanzialmente invariata anche nel 2026.

L’incidenza della spesa sanitaria privata sul PIL, contrariamente a quanto si possa pensare, rimane pressoché stabile nel tempo (2,2%) ma, tra il 2012 e il 2023, è la spesa intermediata da fondi integrativi, casse di assistenza, mutue e assicurazioni ad aumentare dell’80%, con un peso significativo rappresentato dalla componente di specialistica ambulatoriale (53%).

Gli iscritti a forme di assistenza sanitaria integrativa al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sono ormai più di 16 milioni, ovvero circa il 25% della popolazione italiana residente, e ricevono prestazioni – secondo il 3° Rapporto del Ministero della Salute sull’attività dei fondi sanitari integrativi – per un totale di 3,2 miliardi di euro.

L’aumento delle spese ambulatoriali, specificamente in regime privato (e non SSN dove anzi sono in calo del 10%), è collegato all’aumento delle prescrizioni (+31%), che fanno inevitabilmente lievitare i consumi privati in sanità e che, stando ai dati raccolti all’interno del Rapporto OASI, appaiono piuttosto disomogenei a livello territoriale e non correlati al bisogno epidemiologico, a livello sia nazionale che regionale o locale.

Le ragioni sono molteplici ma, in relazione alla geografia dei consumi sanitari, i ricercatori del Cergas suggeriscono di ampliare le metriche e passare da indicatori di efficienza e produzione per unità di prodotto a indicatori di qualità, analizzando i consumi pro capite dei cittadini in funzione delle patologie, l’aderenza clinica e gli esiti di salute.

SSN “prestazionificio”

Per semplificare, il SSN ha prescritto molte più prestazioni rispetto alla sua effettiva capacità produttiva, amplificando ulteriormente il fenomeno delle liste d’attesa.

Se si vuole ottimizzare l’offerta di prestazioni sanitarie, occorre adeguatamente governare la domanda delle stesse; diversamente, si generano inefficienze e disuguaglianze tra i cittadini e l’universalismo, ovvero l’idea di garantire le prestazioni a tutti e in tempi brevi, rimane solo sulla carta poiché si rivela “selettivo” de facto.

Occorre altresì governare le aspettative dei cittadini ed evitare di fare promesse elettorali irrealizzabili: il sistema sanitario è ormai diventato un “prestazionificio” e non dobbiamo illuderci di poterne beneficiare all’infinito senza fare la nostra parte.

Perché poi in fondo, secondo il mito, dal vaso di Pandora la speranza è sempre l’ultima ad uscire.

 A cura di Francesco Capria
Centro Studi ASSIDIM

Infine, segnalo che i docenti del Cergas SDA Bocconi, insieme a colleghi di altre università italiane, hanno sottoscritto un documento, presentato al CNEL lo scorso 29 gennaio, contenente alcune proposte di riforma del SSN, consultabile al link: https://cergas.unibocconi.eu/publications-media/policy-proposals/quindici-principi-una-vera-riforma-del-ssn

FONTI:

1. Rapporto OASI 2024: https://cergas.unibocconi.eu/oasi-2024
2. Il futuro della Sanità pubblica dipende anche da noi: https://www.corriere.it/salute/25_gennaio_25/il-futuro-della-sanita-pubblica-dipende-anche-da-noi-9be4db2d-948c-48d6-ac3f-22a12cf88xlk.shtml
3. Indicatori demografici ISTAT 2024 (su dati 2023): https://www.istat.it/it/files/2024/03/Indicatori_demografici.pdf
4. 3° Rapporto del Ministero della Salute sui fondi sanitari integrativi: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3505_allegato.pdf

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Un dato significativo se si considera che ben un quarto della spesa sanitaria totale, che ammonta a circa 160 miliardi di euro, è finanziato privatamente.

In un paese come l’Italia, caratterizzato da un sistema universalistico di welfare, sarebbe fin troppo semplice scorgere segnali di arretramento del ruolo dello Stato nel garantire livelli adeguati di protezione sociale a tutti i cittadini.

Se da una parte questo è indubbio, è altrettanto vero che una componente di spesa privata cosiddetta out of pocket è fisiologica, e non patologica, poiché dipende da una variabilità di fattori legati, ad esempio, ai comportamenti di consumo o all’elasticità della domanda di beni e servizi sanitari rispetto al reddito.

In tal senso, l’aumento del consumo pro capite di beni e servizi sanitari è determinato in funzione del reddito, al pari di altri variabili quali l’area geografica di appartenenza, la numerosità del nucleo familiare, ecc.

Dati e evidenze ci aiutano perciò a interpretare meglio il contesto attuale, in cui l’aumento della spesa sanitaria non è riconducibile soltanto alla minore efficienza e funzionalità del sistema pubblico.

Gli italiani, dal momento che vivono più a lungo, hanno bisogni nuovi diversi e chiedono risposte in quanto consapevoli dell’incidenza vieppiù elevata di non autosufficienza, disabilità e patologie croniche, che impattano negativamente sulla loro qualità della vita.

Cresce, all’interno della contrattazione di II livello, lo spazio per il welfare aziendale e soprattutto per la sanità integrativa, unitamente ai servizi legati al work-life balance e alla cura degli anziani.

In particolare, dalle principali evidenze e dai consueti report annuali sullo stato del welfare nelle aziende italiane, almeno una PMI su 2 adotta oggi soluzioni di welfare per i propri dipendenti e collaboratori.

Se a ciò si aggiunge che il numero di assistiti da fondi sanitari aziendali e assicurazioni individuali è ormai prossimo agli 11 milioni, emerge uno scenario in cui i temi della salute, della prevenzione e del benessere, oltre ad alimentare il dibattito pubblico, si fanno sempre più largo nelle aziende e risultano essere i desiderata dei dipendenti.

Pertanto, in funzione dei nuovi bisogni e della conseguente capacità di dare risposta agli stessi, che si traduce in una riorganizzazione della rete di offerta di servizi sanitari e sociosanitari, è quanto mai necessaria una collaborazione tra l’attore pubblico e i soggetti privati che operano nel campo della salute, a tutela di un diritto universale e non disuguale.

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