Obesità: Che cos’è? Malattia o conseguenza di uno stile di vita inappropriato?

Che cos’è? Malattia o conseguenza di uno stile di vita inappropriato?

E’ una domanda difficile che ha impegnato ed impegna scienziati di tutto il mondo per trovare una risposta univoca.  Non siamo ancora giunti ad una risposta chiara, come recentissimamente pubblicato su una importante rivista scientifica (Lancet) riportando il parere di un Consensus di esperti mondiali sull’argomento. Il dato certo che emerge è che forse la risposta sta nel mezzo e che comunque quello che conta è come prevenirla e gestirla, visto e considerato che l’obesità è un fattore di rischio fondamentale per moltissime patologie, sia cardiovascolari (ipertensione, infarto, ictus, scompenso cardiaco, ecc) che metaboliche (diabete) che osteomuscolari (artrosi ecc) che oncologiche. Ed anche altro!

Secondo l’ISTAT (dati 2023) la quota di persone di 18 anni e più in eccesso di peso è pari al 46,3% tra queste il 34,6% è in sovrappeso e l’11,8% in condizione di obesità.

Tecnicamente viene definita come un eccesso di tessuto adiposo. Non vi è una sola causa ma molti fattori entrano in gioco, dalla genetica al comportamento con un disequilibrio tra calorie assunte con la dieta ed energia spesa per compiere attività fisica.

Si parla oggi di “Obesità clinica” quando l’eccesso di tessuto adiposo si associa già ad alterazione nel funzionamento di vari organi o tessuti, determinando patologie come il diabete, la cardiopatia ischemica, l’infarto, lo scompenso di cuore, alcune forme di cancro (soprattutto cancro al seno, prostata, colon e molti altri) ecc.

Si parla invece di “Obesità preclinica” quando l’eccesso di tessuto adiposo non si associa (ancora) a patologie, ma ne rappresenta un grandissimo fattore di rischio.

Un soggetto viene definito Obeso, in Sovrappeso, o Normopeso in base all’indice di massa corporea (Body Mass Index-BMI) calcolato dalla formula: chili di peso diviso la statura al quadrato (Kg/m²)

Tale indice però non si è dimostrato adatto a definire realmente la condizione di un individuo. Infatti non è in grado di dare informazioni sulla composizione corporea, cioè quanto è il contributo dato, ad un determinato peso corporeo, dalla massa grassa (tessuto adiposo) o dalla massa magra (acqua, osso e soprattutto muscolo). Infatti è solo l’eccesso di massa grassa che crea problemi…. Un atleta può pesare molto, ma ha tantissima massa muscolare! Viceversa, un soggetto che appare “magro” con un BMI apparentemente nella norma può avere un eccesso di massa grassa avendo pochissima muscolatura.

Quale è la giusta percentuale di massa grassa? Il sesso ha un grande peso in questo. Le donne hanno generalmente una percentuale di massa grassa maggiore dell’uomo, rispettivamente i ranges considerati nella norma sono: uomo 8-19%, donna 21-33%.  Tale percentuale viene calcolata con apposite valutazioni, la più semplice delle quali è la bioimpedenziometria, effettuata con strumenti validati ed affidabili.

Un metodo molto, molto più semplice (e quindi più pratico) per avere indicazioni circa la composizione corporea e la misura della circonferenza addominale, misurata all’ombelico (NON al punto più stretto del tronco…). Infatti, questa semplice misura riflette i depositi di grasso addominale  (meglio viscerale) rispetto ai depositi sottocutanei. Il grasso viscerale è quello più “pericoloso” da un punto di vista clinico, infatti non è un “semplice deposito” bensì un vero e proprio organo metabolicamente attivo, cioè in grado di produrre sostanze proinfiammatorie (e quindi facilitanti lo sviluppo di varie patologie). Un aumento di questa misura oltre un valore (vedi tabella sotto) è associato ad aumento di rischio per moltissime patologie cardiovascolari, metaboliche ed oncologiche.

Obesità: non solo problemi medici

Importante ricordare anche che l’obesità non solo rappresenta un rischio per molte patologie gravi, ma anche riduce il benessere attuale!  Difficoltà di movimento, mal di schiena, russamento notturno, difficoltà relazionali e sociali ne sono solo alcuni esempi. Purtroppo questa condizione affligge sempre di più le giovani generazioni. Secondo l’ISTAT, la percentuale di bambini e adolescenti in eccesso di peso in Italia è del 26,3% tra i 3 e i 17 anni (dati 2021); la prevalenza aumenta significativamente nella fascia d’età più giovane (3-5 anni), dove è del 33,5% nel 2022, con una netta prevalenza delle regioni del Sud Italia.

D’altro canto fattori socio economici non favorevoli si associano allo sviluppo dell’obesità. Un tempo l’obesità era più tipica di ceti sociali, culturali ed economici elevati; oggi invece è esattamente il contrario: poche disponibilità economiche ed una scarsa educazione e cultura si associano ad un peso corporeo maggiore. Nel mondo, i paesi in via di sviluppo registrano un incredibile aumento dell’obesità.   Rimane comunque vero che anche in paesi occidentali, generalmente più ricchi, soprattutto quando le maggiori disponibilità economiche non si associano ad una educazione alimentare adeguata, il consumo di alimenti molto ricchi in zuccheri, grassi e conservanti sta portando sempre più ad un drastico aumento del sovrappeso ed obesità.

Altro fattore importante è lo stress. Infatti, condizioni croniche stressanti facilitano un cambio nello stile di vita. In alcuni casi, molto rari, si associa ad una minor propensione ad alimentarsi e ad aumentare l’esercizio fisico. In moltissimi casi, molto, molto frequenti, lo stress si associa ad un aumento della sedentarietà, a mangiare molto di più e soprattutto a scegliere alimenti “poco salutari” ricchi di grassi, zuccheri, sale.

In alcuni casi non vanno dimenticate condizioni cliniche psicologiche/psichiatriche che spesso si associano all’obesità: da sindromi ansioso-depressive sino a vere e proprie forme di malattie psichiatriche importanti (ad esempio schizofrenia) che da un lato favoriscono stili di vita obesogeni, dall’altro vengono trattate (anche con successo) da farmaci che spesso hanno come effetto collaterale proprio l’aumento di peso corporeo.

Conta di più la genetica o lo stile di vita?

Anche questa è una domanda complessa. Entrambi gli aspetti entrano in gioco. Quello che però è fondamentale ricordare è che la genetica dell’obesità, così come quella di molte patologie croniche cardiovascolari/metaboliche, è molto complessa, i geni che entrano in gioco sono tantissimi e soprattutto la probabilità che possano realmente esprimere la loro potenzialità dipende tantissimo da fattori esterni quali l’ambiente ed il comportamento. L’epigenetica è la scienza che studia questi fattori. In particolare lo stile di vita (quanto si è fisicamente attivi, cosa si mangia, il fumo, ecc) entra in gioco nel modulare o meno l’espressione di molti geni.  Non è difficile incontrare due gemelli omozigoti (con identico panel genetico) ma molto diversi fisicamente!

Cosa fare? Qual’ è la terapia?

Anche questa è una domanda la cui risposta è molto complessa.

Diversa è la strategia terapeutica in persone che già presentano patologie cardiometaboliche associate (ipertensione arteriosa, infarto, diabete, ecc) rispetto a chi non ha ancora sviluppato tali patologie.  Nel primo caso la gestione delle patologie associate con adeguate terapie farmacologiche è essenziale. Nel caso di diabete, sono oggi a disposizione anche nuovi farmaci (Agonisti GLP-1) che non solo migliorano il controllo della glicemia ma anche favoriscono significativamente la perdita di peso.

Stile di vita: alimentazione corretta ed esercizio fisico

In entrambe le situazioni l’approccio corretto alla gestione dell’obesità/sovrappeso è l’adozione di uno sano stile di vita, dove alimentazione ed esercizio fisico giocano il ruolo principale.

Spesso si pensa che questa strategia sia giusta ma difficile (se non impossibile) da realizzare. Non è così.

Un approccio corretto e personalizzato su caratteristiche ed esigenze del paziente, associato a strategie di medicina comportamentale per migliorare la motivazione e saper gestire le difficoltà incontrate, è fondamentale ed efficace, come ampiamente dimostrato dalla letteratura scientifica. Non esistono diete magiche che risolvano il problema. Diete “fai da te”, diete “all’ultima moda” vendute come miracolose non sono la soluzione. Spesso, anzi, sono molto controproducenti. O non funzionano, o permettono di perdere inizialmente peso che successivamente viene “ripreso con gli interessi”!  La ripresa di peso dopo una iniziale perdita, magari veloce, è un vero e proprio problema medico che peggiora la condizione clinica del paziente. Questo fenomeno è infatti legato a:

• perdita importante di liquidi corporei (cosa spesso non necessaria)
• riduzione eccessiva del metabolismo basale (l’energia che serve per vivere anche a riposo)
• perdita importante di massa magra, di muscolo. Questo è un danno enorme! Infatti non solo la muscolatura è fondamentale, ma è anche la sola parte del nostro corpo in grado di utilizzare energia anche a riposo. Una riduzione di muscolo contribuisce enormemente alla riduzione del metabolismo basale!
• perdita di tessuto adiposo soprattutto sottocutaneo e meno viscerale. Viceversa un recupero repentino di peso facilita l’aumento di deposito a livello viscerale, quello peggiore per la nostra salute.

Una alimentazione che permette di perdere peso, deve partire dall’essere una alimentazione sana e corretta (in grado di fornire tutti gli elementi necessari per sviluppare/mantenere tutti i tessuti del nostro organismo senza creare danno) successivamente personalizzata in base alle caratteristiche ed esigenze della persona. Ad esempio in un soggetto obeso gli obiettivi saranno sicuramente due: da un lato ridurre la massa grassa (riducendo l’introito calorico) e dall’altro mantenere/migliorare la massa muscolare (garantendo il giusto apporto proteico).

Qui di seguito i principi di una sana alimentazione come indicato dalle recenti linee guida internazionali

• avere un’alimentazione di qualità, cioè evitare alimenti che, indipendentemente dal loro potere calorico, possono essere stati trattati e/o contenere coloranti, conservanti, ecc (ultraprocessed food).
• verdure e frutta (compatibilmente con eventuali patologie intestinali) devono essere presenti in modo significativo, sia come quantità che varietà, e mangiate sempre ben lavate. Contengono infatti, oltre alla fibre, anche grandi quantità di sali minerali, vitamine con effetto antiossidante)
• i carboidrati (importanti come fonte di energia) devono essere presenti in quantità dipendenti dalle esigenze cliniche della persona. In ogni caso sempre meglio se derivanti da cibi realmente integrali (almeno 10% di fibre a meno che non vi siano importanti problematiche intestinali).
• le proteine devono essere presenti in giusta quantità (nell’adulto ne servono 0.8-1.0 gr per Kg di peso corporeo al giorno) per garantire/mantenere la massa muscolare indispensabile. Meglio se derivano da cibi contenenti pochi grassi come ad esempio carni bianche e magre, pesce, latte scremato, yogurt, albume di uovo legumi (i quali, attenzione, contengono anche molti carboidrati), frutta secca (contiene anche molti grassi vegetali).
• limitare/evitare le carni rosse in particolare quelle lavorate e conservate, come ad esempio i salumi.
• limitare formaggi grassi, conservati, preferire quelli magri, freschi, latte scremato e yogurt
• cucinare evitando grassi in genere, preferendo metodi di cottura quali il vapore, il cartoccio, il forno a microonde, la piastra o griglia (facendo attenzione a non mangiare le parti bruciate dei cibi), sostituendo i grassi normalmente usati per insaporire, ammorbidire e non far aderire il cibo alla pentola, con altri elementi in grado di dare lo stesso effetto, come acqua, latte scremato, poco vino, spezie, sugo di pomodoro, ecc
• attenzione al sale.
• assumere quotidianamente una giusta quantità di acqua (complessivamente almeno 1.5-2 litri). Evitare bibite e bevande zuccherate in genere, superalcolici e limitare il vino e la birra.

Altro aspetto da considerare è che ogni alimento è costituito da vari nutrienti (micro e macro). Quando si sceglie di assumere un determinato cibo occorre quindi considerare sia quante calorie fornisce, ma anche quali nutrienti (micro e macro) contiene. A parità di calorie fornite infatti, possiamo introdurre nutrienti diversi che andranno ad impattare sul nostro organismo in modo differente. Ad esempio assumere cibi che contengono proteine (carni, pesce, legumi) ci permette di assicurare all’organismo “materia prima” per costruire massa muscolare, mentre assumere cibi ricchi in zuccheri e in grassi (condimenti, alcuni dolci, ecc) aiuta prevalentemente ad aumentare la massa di tessuto adiposo.

L’esercizio fisico rappresenta l’altro importante cardine. E’ oggi considerato un vero strumento di benessere, prevenzione e terapia. Come un farmaco, per essere efficace deve essere mirato all’obiettivo clinico, prescritto definendo la modalità (quale tipo), l’intensità (quale fatica), la durata (per quanto tempo), la frequenza (quante volte alla settimana) e la progressione (come arrivare alla dose desiderata partendo dalla condizione in cui si è). Una valutazione clinica iniziale, la definizione degli obiettivi clinici (quali benefici si vogliono ottenere) e quindi una corretta prescrizione da parte di un medico esperto, sono di fondamentale importanza. L’esercizio fisico non è tutto uguale, infatti: se si desidera ad esempio perdere massa grassa, occorrerà eseguire un esercizio diverso da quello necessario per prevenire i dolori alla schiena. L’ Attività fisica endurance (detta anche aerobica, anche se quando svolta ad intensità particolarmente elevata –massimale- potrebbe non esserlo) come camminare, correre, andare in bicicletta, nuotare, serve principalmente per migliorare l’allenamento cardiopolmonare, ridurre la mortalità per tutte le cause, ridurre la massa grassa, migliorare il benessere, ridurre significativamente il rischio/gestire malattie cardiometaboliche e neoplastiche. L’Attività fisica tipo forza, come sollevare pesi, eseguire esercizi con macchine in palestra, fare flessioni, addominali, ecc; migliora invece la forza e massa muscolare. L’ attività tipo stretching migliora l’elasticità muscolare e la mobilità articolare.

Ecco qui di seguito i principali consigli indicati dalle più recenti linee guida.

• ridurre la sedentarietà: cogliere qualsiasi occasione nella vita per non stare fermi anche durante le normali attività, ad esempio fare le scale e non prendere l’ascensore, parcheggiare lontano e camminare anche solo per 10 min per raggiungere la meta, ecc
• eseguire dai 150 ai 300 min alla settimana (da 30 a 60 min al giorno per 5 giorni /sett) di attività aerobica (camminare, correre, nuotare, andare in bicicletta, ecc) ad intensità moderata (ed es camminata a passo veloce), oppure dai 75 ai 150 minuti alla settimana di attività aerobica ad intensità elevata (correre,nuotare stile libero, ecc) se si è allenati e non vi sono controindicazioni mediche
• eseguire almeno 2 volte alla settimana in giorni non consecutivi esercizi tipo forza (piccoli pesi, macchine in palestra, esercizi a corpo libero) ad intensità moderata

Tali indicazioni hanno l’obiettivo principale di ridurre la mortalità per tutte le cause, migliorare il benessere  e prevenire le principali patologie croniche. Ovviamente tali indicazioni vanno calate nella realtà clinica di ogni singola persona. Ad esempio in soggetti obesi, per perdere massa grassa è importante eseguire attività aerobica molto spesso (idealmente tutti i giorni) per una durata oltre i 30 min, altrimenti sarà difficile “smuovere” le riserve di tessuto adiposo per produrre energia. L’attività di forza sarà poi necessaria al fine di migliorare la massa muscolare che nel soggetto obeso è spesso ridotta o capace di esprimere meno forza.

Terapia farmacologica per l’obesità

Da pochi anni sono anche a disposizione dei farmaci capaci di far perdere in modo significativo il peso corporeo. Nati per la terapia del diabete, gli Agonisti GLP-1, farmaci che mimano l’azione di un ormone naturale, il “glucagon-like peptide-1”, hanno fatto fortuna come farmaci per la gestione dell’obesità (con dosaggi diversi), tanto da essere diventati “la moda del momento”.

Agiscono imitando l’azione dell’ormone GLP-1, hanno  la capacità di rallentare lo svuotamento e  di ridurre l’appetito mediante l’invio di segnali di sazietà al cervello. Agiscono proprio in alcune aree del cervello  deputate alla regolazione dei comportamenti alimentari, inducendoci a smettere di mangiare e stimolando una sorta di rifiuto verso i cibi ultra processati. Il più popolare è semaglutide, ma non è l’unico…. dulaglutide, lixisenatide, liraglutide, exenatide, e tirzepatide sono altri esempi. Gli agonisti GLP-1R sono solitamente disponibili in formulazione iniettabile per via sottocutanea ad intervalli settimanali.

Ma sono veramente efficaci? Ecco qui un’altra domanda difficile.  La risposta immediata sarebbe “Sì”, fanno perdere peso, generalmente tra il 15% e il 20% del peso corporeo iniziale.  Va considerato che  il risultato è generalmente la perdita non solo di massa grassa ma anche di massa magra, cioè muscolo. Riducendo la fame si assumono meno alimenti, anche quelli ad elevato contenuto in proteine. Talvolta viene ridotta anche la sete e purtroppo, quindi, la quantità di acqua assunta. Occorre porre molta attenzione a cosa si mangia, non basta mangiare meno, la qualità degli alimenti assunti e la loro composizione è sempre un fattore da tenere presente.

Sono farmaci molto recenti e non sono ancora disponibili molti studi scientifici che descrivono l’efficacia e le eventuali problematiche a lungo termine.  Solo ora iniziano ad apparire sul fronte scientifico dati su ampie popolazioni che in effetti dimostrano un’efficacia nel ridurre il peso corporeo ed il rischio ad esso associato, ma anche iniziano a mostrare effetti collaterali significativi: quali aumento del rischio  di pancreatite e  artrite oltre ad effetti collaterali come nausea, vomito, dolori addominali, pressione bassa, così come un aumento dei casi di calcoli renali, diverticolite ed emorroidi.

Sono farmaci promettenti, che vanno monitorizzati. La scelta del trattamento deve essere sempre fatta dal medico, che la personalizza e valuta benefici e rischi, come per ogni terapia farmacologica. Inoltre va considerato che questi farmaci sono molto costosi e la terapia va continuata nel tempo.

Cosa succede se si smette di assumere il farmaco?  Questa è invece una domanda facile!   Si riprende il peso….

In conclusione, quindi, l’obesità ed il sovrappeso sono sicuramente condizioni che meritano attenzione e che, se sottovalutate, si associano sempre ad importanti patologie gravi. La gestione è complessa e sempre va definita in base alle caratteristiche cliniche del paziente e agli obiettivi da raggiungere. Abbiamo a disposizione sia farmaci che soprattutto un miglior stile di vita, dove alimentazione corretta ed esercizio fisico fanno la differenza.

Non dimentichiamo poi l’importanza di prevenire il manifestarsi dell’obesità. Qui è lo stile di vita il più grande alleato.

Prof. Daniela Lucini
Professore Ordinario MEDF/01
Direttore Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport ed Esercizio Fisico Università degli Studi di Milano
Dipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale
Direttore Servizio Medicina Esercizio Fisico e
Direttore Laboratorio Sperimentale di ricerche di medicina dell’esercizio fisico
IRCCS Auxologico, Milano