Diabete

Quanto à frequente?

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità i pazienti affetti da diabete mellito stanno aumentando tantissimo, specie il Diabete tipo 2, a causa dell’aumento dell’obesità, del peggioramento dello stile di vita e dell’invecchiamento della popolazione. Per quanto riguarda l’Italia, secondo i dati ISTAT 2020 il 5,9% della popolazione è diabetica, pari a oltre 3,5 milioni di persone.

Che cos’è il Diabete?

Il “Diabete”(anche detto diabete mellito)  è un termine generale che indica un aumento dei livelli di glicemia (glucosio nel sangue) a digiuno. Esistono vari tipi di diabete, determinati da cause diverse. I principali sono:

DIABETE tipo 1

Ha un’origine autoimmunitaria ed è la diretta conseguenza della distruzione delle cellule beta del pancreas (quelle che producono l’insulina) operata dalla reazione autoimmune in risposta ad un virus o a uno o più tossici presenti nell’ambiente (il sistema immunitario “sbagliando” scambia le cellule beta per virus o tossici, e di conseguenza le distrugge). La terapia quindi prevede la somministrazione di insulina, proprio perché il pancreas non è più in grado di produrla. Insorge generalmente in modo improvviso.

Generalmente questo tipo di diabete compare in giovane età, ma non è escluso che possa comparire con l’avanzare dell’età. Esiste una variante del diabete di tipo 1 che si chiama LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adults) in cui l’attacco autoimmune alle cellule che producono insulina si sviluppa nell’arco di anni, comparendo in età più avanzata.

Cosa è l’insulina?

Rappresenta il principale ormone coinvolto nel metabolismo glucidico, metabolismo molto complesso in cui sono coinvolti vari attori. L’insulina agisce su vari organi (specie fegato, muscolo e tessuto adiposo) con il compito di “mettere in cassaforte” il glucosio, molecola fondamentale utilizzata (spesso insieme all’ossigeno) per produrre energia e quindi garantire la vita. L’insulina infatti, interagendo con particolari recettori posti sulla superficie delle cellule permette al glucosio che assumiamo con l’alimentazione (carboidrati) di non rimanere nel torrente ematico bensì di entrare all’interno delle cellule. E’ come una chiave che interagendo con la serratura (recettore) apre la porta che permette al glucosio di entrare nella cellula ed essere utilizzato o trasformato in riserva sottoforma di glicogeno o di trigliceridi (quindi “grassi” poi depositati). In questo modo i livelli di glicemia (che si alzano subito dopo aver mangiato) tornano in circa 2 ore ai livelli di normalità (sotto i 100 mg/dl). In breve le sue azioni principali sono così riassunte:

• Permette al glucosio di entrare nelle cellule ed essere utilizzato
• Permette al glucosio entrato nelle cellule (specie del fegato e muscolo) di essere immagazzinato sottoforma di glicogeno
• Permette ai trigliceridi (derivanti anche dalla trasformazione del glucosio stesso in acidi grassi a livello del fegato) di essere immagazzinati nel tessuto adiposo
• promuove il trasporto attivo di aminoacidi nelle cellule, soprattutto muscolari, favorendo la sintesi di proteine
• favorisce l’assunzione di potassio da parte delle cellule

Ovviamente una mancanza di insulina si associa al venir meno di tutte queste funzioni, con conseguente aumento dei livelli di glicemia nel sangue e “carenza” di glucosio all’interno delle cellule.

DIABETE tipo 2

E’ in assoluto il più frequente, oltre il 90% dei casi. E’ strettamente legato allo stile di vita ed all’obesità che influenzano una predisposizione genetica, determinando nel tempo l’insorgenza della malattia. Inizialmente è caratterizzato da “insulino-resistenza” (l’insulina viene prodotta ma non riesce a svolgere la sua azione) con un paradossale aumento dei livelli di insulina nel sangue (iperinsulinismo) sino ad arrivare ad una ridotta produzione da parte del pancreas dell’insulina stessa. La terapia quindi non prevede l’uso di insulina nelle prime fasi, ma solo, in alcuni casi, con l’avanzare del tempo. Inizialmente il diabete tipo 2 è trattato con ipoglicemizzanti orali o iniettivi. Stile di vita sedentario, fumo, scorretta alimentazione, sovrappeso, età avanzata, dislipidemia e ipertensione arteriosa sono fattori di rischio per diabete di tipo 2. L’insorgenza di questo tipo di diabete è lenta, spesso preceduta da anni in cui i livelli dli glicemia sono lievemente elevati ma non così tanto da porre diagnosi. E’ questa una fase chiamata di “prediabete” o “intolleranza glucidica” che se non viene gestita in modo molto serio tramite un miglioramento dello stile di vita, porterà necessariamente all’insorgenza di diabete tipo 2. Solitamente può associarsi a aumentati livelli di colesterolo/trigliceridi, pressione arteriosa sopra i limiti di norma, solitamente insorge in età avanzata, tuttavia, in considerazione dell’enorme aumento dell’obesità anche in giovane età, può caratterizzare anche più giovani.

Diagnosi:

Il valore normale di glicemia a digiuno è minore di 100mg/dl. La diagnosi di diabete viene posta quando si riscontra almeno 2 volte in giorni diversi, un livello di glicemia a digiuno maggiore di 126 mg/dl, o quando il valore dell’emoglobina glicata è > 6.5% e viene riconfermato in un prelievo successivo (almeno 3 mesi dopo). Nel caso di diabete tipo 1 si riscontrano anche del sangue alcuni particolari auto-anticorpi.

Valori a digiuno compresi tra i 100 ed i 126 mg/dl, indicano la presenza di intolleranza glucidica (prediabete).

L’emoglobina glicata è dovuta al fatto che la permanenza di alte quantità di glucosio nel sangue, fa in modo che molecole di glucosio si “attacchino” all’emoglobina circolante grazie ai globuli rossi. Essendo la vita di questi pari a tre mesi circa, i livelli di emoglobina glicata riflettono  il controllo glicemico nei tre mesi precedenti.

I sintomi principali

Il diabete tipo 1 può insorgere in modo repentino, con sintomi abbastanza chiari, quali ad esempio: stanchezza importante, aumentato bisogno di urinare, aumentato senso di sete, aumento dell’appetito spesso associato a perdita non voluta di peso, facilità a contrarre infezioni, cefalea. Talvolta è associato ad altre patologie autoimmuni, come ad esempio alcune malattie della tiroide.

Il diabete tipo 2 e più subdolo, si sviluppa nel tempo, i sintomi sopra descritti non sono sempre presenti. E’ spesso accompagnato da condizioni quali la sedentarietà, il sovrappeso/obesità, difficoltà a perdere peso,  fumo, aumento dei valori di pressione arteriosa, colesterolo, trigliceridi elevati.

Perché è importante gestire il diabete?

Il diabete, di qualsiasi tipo, non solo può causare problemi legati a valori di glicemia troppo elevata (iperglicemia) o trollo bassa (ipoglicemia), ma determinare complicanze vascolari che a lungo termine portano a patologie gravi quali:

• malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, come cardiopatia ischemica, infarto miocardico, ictus cerebrale, ecc
• malattie renali con danno alle strutture filtranti del rene che può portare in casi estremi alla dialisi (in Italia il 30% dei pazienti in terapia dialitica sono diabetici)
• malattie neurologiche (neuropatia diabetica), alterazione anatomica e funzionale del sistema nervoso centrale, periferico e volontario, deficit sensitivi, motori, visivi, acustici, problemi neurovegetativi come svenimenti, nausea, stipsi, fastidi intestinali, ecc
• problematiche oculari (retinopatia)
• piede diabetico

Quale è la terapia?

La terapia dipende sostanzialmente dal tipo di Diabete e dalla sua gravità, oltre che dalle condizioni cliniche del paziente

In generale il diabete tipo 1 necessita di insulina che può essere somministrata mediante penne preriempite o microinfusore.  La dose di insulina ed il tipo di insulina dipendono da tantissimi fattori e va personalizzata. Inoltre il paziente va educato alla gestione della sua malattia, considerando che potrebbe essere necessario modificare il dosaggio al variare di alcune condizioni. Ad esempio. infezioni (come influenze, infezioni urinarie, ecc) con comparsa di febbre, stress importanti, alimentazione troppo abbondante, possono portare a rialzo della glicemia con necessità di dosaggi maggiori di insulina; viceversaimportante attività fisica o digiuno, necessitano del contrario.

Il diabete tipo 2 non necessita nelle sue fasi iniziali di insulina. Viene trattato con farmaci orali o iniettivi (ve ne sono di vario tipo) prescritti in base alle condizioni del paziente, delle patologie concomitanti e della gravità del diabete. Andando avanti negli anni, si può verificare una ridotta produzione pancreatica di insulina con conseguente necessità di supplementazione come nel diabete tipo 1.

E’ poi fondamentale la gestione/terapia di fattori di condizioni spesso associati al diabete quali l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia.

Un paziente diabetico dovrebbe raggiungere e mantenere i seguenti parametri metabolici:

• glicemia a digiuno e pre-prandiale compresa tra 90-130 mg/dl;
• glicemia post-prandiale (circa 2 ore dopo i pasti) inferiore (<) 180 mg/dl;
• emoglobina glicata inferiore (<) 7%.
• Inoltre dovrebbe avere valori di pressione arteriosa controllati: valori pressori diastolici (pressione minima) <80 mmHg e sistolici (pressione massima) <130 mmHg
• valori di colesterolo LDL <100 mg/dl, livelli di HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna

Importanza dello stile di vita salutare

Il diabete rappresenta una condizione in cui lo stile di vita gioca un ruolo fondamentale, agendo su vari fattori responsabili della patologia, avendo anche la capacità di modulare la predisposizione genetica (epigenetica).

Alimentazione: è fondamentale! È pressochè impossibile trattare bene un paziente diabetico se questi non pone attenzione alla sua alimentazione. Qui di seguito le indicazioni principali:

• ottimizzare la massa corporea (perdere massa grassa se in eccesso e mantenere/migliorare la muscolatura)
• assumere una dose di carboidrati (pane, pasta, riso, zuccheri, ecc) adeguata, riducendo alimenti derivanti da farine bianche e zuccheri, preferendo cibi integrali (almeno 7-8% di fibra) e carboidrati contenuti nei legumi.
• evitare periodi di digiuno lungo ed evitare pasti troppo abbondanti, distribuendo bene nella giornata i cibi (specie carboidrati) assunti
• limitare carni rosse, grasse, salumi, formaggi stagionati/conservati, condimenti
• assumere adeguate dosi di verdura e frutta (ricordando che alcuni frutti sono molto ricchi di zuccheri!)
• assumere adeguate dosi di proteine derivanti specie da pesce, carni bianche, albume d’uovo, latticini magri e freschi, legumi e frutta secca
• ridurre vino, evitare i superalcolici, evitare bibite zuccherate e preferire acqua.

Ovviamente un piano alimentare va calibrato anche su altre esigenze e caratteristiche del paziente!

Esercizio fisico: è fondamentale sia per il controllo della glicemia, che per gestire/prevenire altre patologie spesso associate, oltre che favorire il benessere. Attenzione! Va però prescritto a seconda delle caratteristiche ed esigenze della persona, esattamente come un farmaco. In generale potremmo dire che:

• per favorire il controllo glicemico, favorire il benessere e la gestione di patologie cardiometaboliche/oncologiche è indicato svolgere almeno dai 150 ai 300 min di esercizio fisico endurance aerobico (camminata, nuoto, biciletta, ecc) ad intensità moderata (tipo camminata  5-6 Km/ora) alla settimana. Fondamentale per il controllo della glicemia svolgere esercizio tutti i giorni.
• per mantenere/migliorare la componente muscolare servirebbe aggiungere esercizi di rinforzo muscolare (pesetti, macchine palestra, elastici, ginnastica, ecc) ad intensità moderata 2/3  volte/sett in giorni non consecutivi.

Attenzione! Specie nel caso di diabete tipo 1 o di terapia insulinica occorre porre attenzione/monitorizzare i valori di glicemia perché l’esercizio è potentissimo nel ridurla specie se eseguito a dosi elevate! In questi casi è fondamentale che il paziente impari sia a monitorizzare la glicemia che ottimizzare la dose di carboidrati da assumere prima di fare esercizio.

Cos’è il diabete insipido?

Accanto al diabete mellito con le sue due tipologie (vedi sopra), esiste un’altra forma di diabete: il cosiddetto diabete insipido. Tranne che per l’eccessiva diuresi e la sete insaziabile, il diabete insipido è completamente differente dal diabete mellito e non è in alcun modo correlabile a quest’ultimo. Nel diabete insipido, infatti, le problematiche in atto non vertono attorno ad aumentati livelli di glucosio nel sangue (a seguito di un calo di attività dell’insulina o insulino resistenza), ma dipendono da una mancata o insufficiente produzione dell’ormone vasopressina (o ADH od ormone antidiuretico) oppure dalla sua mancata attività a livello renale. E’ una patologia completamente diversa!

In conclusione, quindi, il diabete, nelle sue varie forme, è una condizione clinica molto frequente e molto importante da gestire, onde evitare reali problemi sia nel presente (iperglicemia o ipoglicemia) che nel futuro (insorgenza di patologie come infarto, ictus, insufficienza renale, problemi oculari e neurologiche, ecc). Lo stile di vita gioca un ruolo essenziale ed è praticamente impossibile ottenere un efficace trattamento del diabete senza migliorare le proprie abitudini alimentari, esercizio fisico, non fumare, avere un buon sonno e gestire lo stress.

La farmacologia e la tecnica hanno fatto passi da gigante fornendo strumenti di trattamento e monitorizzazione della terapia, che vanno adeguati alle caratteristiche cliniche della persona, accanto ad uno stile di vita salutare.

Prof. Daniela Lucini
Professore Ordinario MEDF/01
Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport ed Esercizio Fisico Università degli Studi di Milano
Dipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale
Direttore Servizio Medicina Esercizio Fisico e
Direttore Laboratorio Sperimentale di ricerche di medicina dell’esercizio fisico
IRCCS Auxologico, Milano