Che cos’è ?
E’ una neoplasia che si sviluppa a livello del colon o del retto, come conseguenza della crescita incontrollata e patologica delle cellule epiteliali della mucosa che riveste internamente la parete intestinale. Il colon (suddiviso in ascendente, trasverso, discendente e sigma) rappresenta la parte dell’intestino deputata al riassorbimento dell’acqua e quindi al compattamento delle feci, a differenza dell’intestino tenue che invece ha la funzione di terminare la digestione ed assorbire alcuni micro e macronutrienti. Il retto è la parte terminale del colon che lo collega all’ano. Il tumore si manifesta maggiormente al livello del sigma e nel retto, mentre più rara è la localizzazione nelle altre sedi (un caso su 4-5).
Questa tipologia di tumore si posiziona al terzo posto per incidenza, preceduta solo dal cancro al seno ed al polmone, rappresentando circa il 9.6% di tutti i tumori (stime Globocan 2023) con tassi più elevati nei paesi con reddito maggiore. Si presenta maggiormente tra i 60 e 75 anni, ma recentemente si è osservato un aumento nel numero di diagnosi tra i giovani adulti (meno i 50 anni) rispetto al passato, sottolineando il ruolo fondamentale dello stile di vita/ambiente nella sua genesi. Fortunatamente, la mortalità per questa patologia si sta riducendo, grazie alla diagnosi precoce ed alle terapie sempre più efficaci.
Quali sono le cause?
Il cancro al colon-retto è una patologia multifattoriale, vari infatti sono i fattori di rischio per essa. In breve possono essere riassunti in fattori genetici e fattori legati allo stile di vita.
- Fattori genetici: persone con in famiglia casi di tumore al colon, possono ereditare la predisposizione ad ammalarsi, e la probabilità di sviluppare malattia è 2-3 volte nei parenti di primo grado rispetto alla popolazione generale. Non è una certezza! È una probabilità che viene molto modulata da fattori dipendenti dallo stile di vita.
- Fattori legati allo stile di vita: tra questi l’obesità ed il pattern alimentare giocano un ruolo fondamentale. L’Obesità ed il sovrappeso aumentano molto il rischio, così come un’alimentazione ricca in grassi, proteine animali e povera in fibre. Viceversa, un’alimentazione sana, ricca in frutta e verdura (vedi sotto) ha un ruolo protettivo. Anche la sedentarietà, il fumo, la presenza di malattie infiammatorie croniche intestinali (come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa) ed una storia clinica passata di polipi del colon, aumentano il rischio.
Inoltre, recenti studi sembrano sottolineare l’importanza del microbiota (batteri che sempre popolano l’intestino) nella genesi/prevenzione della malattia (vedi sotto).
I “polipi” sono importanti?
La maggior parte dei tumori del colon-retto è la conseguenza della trasformazione maligna di polipi. Questi sono delle piccole escrescenze dovute al proliferare delle cellule della mucosa intestinale, sono in pratica delle forme “precancerose” di per sé benigne, ma che nel tempo possono degenerare. Questo fatto rende la colonscopia (vedi sotto) un fondamentale strumento non solo di diagnosi precoce, ma anche di vera prevenzione: infatti se l’esame rivela la presenza di polipi, questi vengono immediatamente asportati ed analizzati, rimuovendo da subito il rischio che possano degenerare dando origine al tumore. Fortunatamente non tutti i polipi sono destinati a degenerare e diventare tumori maligni. Dipende sostanzialmente dal “tipo di polipo” (se ad esempio la sua analisi istologica rivela la presenza di aree displasiche) e da altri fattori quali le sue dimensioni e la presenza contemporanea di più polipi.
Quali sono i principali sintomi/segni?
La presenza di polipi non è generalmente associata a sintomi. In alcuni casi possono verificarsi delle vere e proprie perdite di sangue visibili, ma molto, molto raramente. Più frequentemente si possono essere presenti piccole perdite di sangue, non visibili ad occhio nudo, ma rilevabili grazie ad uno specifico esame “la ricerca del sangue occulto nelle feci”. Questo test rappresenta quindi un buon iniziale strumento di screening, anche se occorre ricordare che l’assenza di sangue occulto non esclude di per sé la presenza di polipi o neoplasie e, viceversa, un sangue occulto positivo non necessariamente pone diagnosi di neoplasia.
La presenza del tumore, invece, può manifestarsi in modo più evidente, anche se spesso sovrapponibile a quello di altre condizioni intestinali comuni e meno gravi.
Sintomi e segni dipendono moltissimo sia dalla localizzazione del tumore che dalla sua estensione. Innanzitutto, la perdita di sangue (sia visibile che non) è una caratteristica spesso presente. Altri segni come cambiamenti dell’alvo (abitudine a scaricarsi), come stitichezza importante, talvolta alternata a diarrea, non sono da trascurare. Anche sintomi come stanchezza e mancanza di appetito, specie se associati ad anemia (senza accorgersi si perde sangue con le feci) e perdita di peso (nelle fasi avanzate della patologia), non sono da sottovalutare.
Diagnosi:
La diagnosi parte da un buon colloquio clinico con il proprio medico, che sarà in grado di identificare tra le informazioni date, alcune suggestive della presenza del tumore. La parte del leone, viene però svolta da diagnosi strumentali quali la colonscopia che rappresenta l’esame di elezione. Come sopra ricordato, l’esame è importante non solo perché permette di “vedere” nel vero senso della parola l’eventuale tumore, ma anche perché permette di evidenziare polipi (vedi sopra) e quindi asportarli immediatamente. Inoltre la colonscopia permette di prelevare campioni di tessuto (biopsie) in lesioni sospette, per poter eseguire analisi di laboratorio in grado di capire la natura benigna o maligna della lesione. In caso di malignità, inoltre, è possibile eseguire analisi del profilo molecolare che permettono l’identificazione di alterazioni genetiche, utili per la prognosi e per la scelta di una terapia sempre più mirata e personalizzata.
Esami come ecografie, TAC e risonanza magnetica, possono essere utili per definire le dimensioni del tumore e l’eventuale presenza di metastasi. Esistono poi test sviluppati più recentemente e tecniche di intelligenza artificiale che possono essere utilizzati, quali la wireless capsule endoscopy (WCE), la narrow band imaging (NBI) e la confocal laser endomicroscopy (CLE), che stanno migliorando l’identificazione precoce delle lesioni a rischio. Anche tecniche di analisi genetiche possono essere impiegate.
Gli esami del sangue sono utili per la diagnosi?
Di per sé la diagnosi non può essere posta sulla base di esami del sangue. Questi sono utili per definire le condizioni generali del paziente o per evidenziare fattori (come ad esempio alcune forme di anemia) che possono associarsi al tumore.
Esiste la possibilità di dosare i cosiddetti “marcatori tumorali”, che però non sono utili come strumento di diagnosi ed ancora meno di screening. Il CEA (antigene carcino-embrionario) è un marcatore che viene rilasciato da alcune forme di tumore al colon. Il suo dosaggio è utile per definire il quadro complessivo del tumore, per definire la gravità di malattia (più elevato è e più il tumore è esteso), piuttosto che per valutare la risposta alla terapia (si riduce dopo chemioterapia e/o chirurgia) e può aumentare in caso di ricadute della malattia. Altro marcatore è il CA 19.9, che però è meno specifico.
Quale è la terapia?
La strategia terapeutica è oggi sempre più mirata alle caratteristiche del paziente e del tumore. L’identificazione di mutazioni genetiche e di biomarcatori rende possibile una personalizzazione dell’approccio terapeutico. In generale la terapia si basa sulla chirurgia, sulla radioterapia e sui farmaci (chemioterapici o altri farmaci).
La chirurgia rappresenta la prima scelta specie in tumori precoci, avendo l’obiettivo di eliminare il tumore preservando il più possibile l’anatomia intestinale ed in genere addominale. In alcuni casi, può richiedere la presenza (temporanea o meno) di una stomia (l’apertura dell’intestino sulla parete addominale) con la realizzazione di un ano artificiale, che consente di raccogliere le feci con appositi presidi.
Radioterapia e chemioterapia possono seguire l’intervento chirurgico (terapia adiuvante) al fine di ridurre i rischi di ricaduta, oppure precedere l’intervento per ridurre l’estensione del tumore e quindi permettere una chirurgia più conservativa.
Oltre ai chemioterapici, altri nuovi farmaci possono avere un ruolo importante: tra questi alcuni farmaci mirati contro il fattore di crescita dell’endotelio vascolare che bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni che andrebbero a “nutrire il tumore”, o contro il recettore per il fattore di crescita, o come inibitori delle chinasi. Inoltre recentemente vi è l’utilizzo dell’immunoterapia con inibitori dei checkpoint immunitari. Vi sono poi nuove strategie farmacologiche in via di sviluppo, come l’uso delle terapie con cellule CAR-T.
Prevenzione:
La prevenzione gioca un ruolo preponderante. Due sono gli aspetti da considerare: la diagnosi precoce ed l’adozione di un sano stile di vita.
Diagnosi precoce: come sopra ricordato, l’esecuzione di esami come la ricerca del sangue occulto nelle feci e soprattutto l’esecuzione della colonscopia (con tempistiche dipendenti dal rischio genetico, dall’età e dalle caratteristiche del paziente) ha cambiato la storia del tumore al colon-retto. E’ importante quindi rivolgersi al proprio medico per conoscere quando iniziare e la tempistica di esecuzione dell’esame.
Stile di vita: uno stile di vita corretto è fondamentale per la prevenzione di molte forme tumorali, tra cui il tumore al colon retto. Perché? Uno stile di vita corretto (alimentazione sana, essere fisicamente attivi, non fumare, non abusare di alcol, saper gestire lo stress, ecc) è infatti in grado di:
- interferire in alcuni meccanismi genetici responsabili della malattia (epigenetica), facendo in modo che vengano espressi o meno alcuni geni in grado di impattare sullo sviluppo della malattia. Non si eredita infatti la “certezza” di malattia, ma una “predisposizione”, ovviamente dipende molto anche dal tipo di tumore e dalle sue caratteristiche genetiche, ed anche un po’ dal destino.
- modificare alcuni meccanismi di controllo (sistema immunologico, ormonale, autonomico) importanti nello sviluppo della malattia
- ridurre il rischio e migliorare la gestione di altre patologie (cardiovascolari, metaboliche, ecc) in grado di impattare sullo stato generale di salute della persona.
- Migliorare il benessere psicofisico.
L’alimentazione ha, a questo proposito, un ruolo fondamentale sia per garantire una composizione corporea nella norma, evitando sovrappeso ed obesità, sia per evitare quelle condizioni locali (all’interno dell’intestino) che potrebbero favorire lo sviluppo del tumore. Grassi, carni rosse, carni lavorate, cibi ultraprocessati (quelli che hanno subito molte trasformazioni come ad esempio zuccheri, farine bianche, grassi vegetali lavorati, merendine, dolci conservati, bibite, ecc) sono ciò che dovrebbe essere evitato o comunque molto ridotto. Viceversa un’alimentazione ricca in frutta e verdura, legumi, con proteine animali derivanti da pesce, latticini magri, yogurt, albume d’uovo, con carboidrati specie integrali, ed una adeguata dose di acqua, rappresenta un fattore protettivo. Ovviamente, deve essere calibrata sulle caratteristiche ed esigenze generali della persona.
Il microbiota intestinale gioca nella prevenzione un ruolo sempre più importante: a seconda della tipologia di batteri presenti a livello intestinale, il microbiota può esserci di aiuto o di danno. Una sana alimentazione, ricca in fibre (alcune delle quali sono “prebiotici” cioè fungono da nutrimento per alcuni batteri), ad esempio, può favorire lo sviluppo di un microbiota “buono” che, a sua volta, aiuta il nostro metabolismo in una relazione “win-win”. L’assunzione di probiotici (i cosiddetti fermenti lattici, cioè i “batteri buoni”) è un’altra strategia utile. Lo yogurt rappresenta la fonte naturale principale di probiotici, mentre alimenti integrali, quella di prebiotici).
Anche l’attività fisica ha un ruolo fondamentale! Occorre eseguire 150-300 min alla settimana di attività fisica aerobica (come camminare, nuotare, andare in bici, ecc) ad intensità almeno moderata (ad esempio se si cammina ad una velocità tale da percorrere 5-6 km/ora), oltre ad esercizi di rinforzo muscolare un paio di volte/sett sempre ad intensità moderata.
Non fumare (nemmeno sigaretta elettronica), non abusare di alcol e saper gestire lo stress sono altri fattori fondamentali.
In conclusione, quindi, ricordiamo che la prevenzione del tumore del colon è possibile ed efficace. La genetica gioca sicuramente un ruolo importante, ma avere un sano stile di vita ed eseguire controlli ledici regolari hanno cambiato la storia di questo tipo di tumore
Prof. Daniela Lucini
Professore Ordinario MEDF/01
Direttore Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport ed Esercizio Fisico Università degli Studi di Milano
Dipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale
Direttore Servizio Medicina Esercizio Fisico e
Direttore Laboratorio Sperimentale di ricerche di medicina dell’esercizio fisico
IRCCS Auxologico, Milano
